Uitschrijven patiënt

Om jouw uitschrijving goed te laten verlopen vragen wij je onderstaand formulier zorgvuldig in te vullen.

Uitschrijfformulier

Persoonsgegevens

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Reden uitschrijving *

Gegevens nieuwe huisarts

Naam huisartsenpraktijk *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Privacy

Toestemming voor het delen van jouw patiëntendossier met de nieuwe huisarts. *

Ja, ik geef toestemming om mijn patiëntendossier over te dragen aan mijn nieuwe huisartsenpraktijk
Nee, ik heb bezwaar tegen de overdracht van mijn patiëntendossier aan mijn nieuwe huisartsenpraktijk